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中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所　朱玲 ——導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)過度市場化的政策理念和政府行為 缺少公共支持的市場化非但不能解決衛(wèi)生籌資和服務(wù)成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導(dǎo)致資源分配更大程度的不平等。然而這也并不意味著政府天然有能力破解這道難題。 …… 擺脫目前中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)困境的出路，首先在于恢復(fù)公共支持傳統(tǒng)。 本文標(biāo)題中的“過度市場化”，指的是用市場調(diào)節(jié)替代本應(yīng)由政府承擔(dān)的責(zé)任，例如公共衛(wèi)生籌資和設(shè)定衛(wèi)生服務(wù)供給者的激勵機(jī)制。 早在上個世紀(jì)60年代中期，中國農(nóng)村集預(yù)防醫(yī)療保健功能于一身的三級（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)就已形成。在高度集中的計劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府發(fā)動的公共衛(wèi)生項目可以借助于這一網(wǎng)絡(luò)順暢地落實到村莊基層。以“赤腳醫(yī)生”為標(biāo)志的村衛(wèi)生員在使農(nóng)村居民便捷地獲得初級衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮了巨大的作用。衛(wèi)生員的報酬通過記工分的形式從生產(chǎn)隊領(lǐng)取，村民看病用藥的藥費(fèi)按成本收取現(xiàn)金。此間在全國絕大多數(shù)地區(qū)實行的合作醫(yī)療制度，實際上正是這種依存于人民公社組織的基層公共衛(wèi)生服務(wù)制度，而非國外發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)家們通常理解的那種以社區(qū)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療保險制度。此外，政府對藥品生產(chǎn)和銷售的嚴(yán)格控制，使得質(zhì)量可靠而價格低廉的藥品供給成為可能。上述制度因素的存在和政府對公共衛(wèi)生事業(yè)強(qiáng)有力的財政支持，對農(nóng)村人口在低收入水平下改善健康狀況做出了決定性的貢獻(xiàn)。 從20世紀(jì)80年代初到現(xiàn)在的短短20年里，農(nóng)村衛(wèi)生制度與經(jīng)濟(jì)制度一起經(jīng)歷了劇烈的市場化改革。經(jīng)濟(jì)市場化促進(jìn)了農(nóng)村社會整體經(jīng)濟(jì)效率的提高，而醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域在缺少公共支持的情況下轉(zhuǎn)向市場，增大了農(nóng)村全體居民特別是貧困群體的健康風(fēng)險。一方面，大部分村衛(wèi)生室私有化，鄉(xiāng)以上公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所獲補(bǔ)貼相對減少 ，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益為利潤所驅(qū)動；另一方面，醫(yī)療和藥品市場不規(guī)范，藥品采購過程中腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重，致使藥品大幅度加價。這些變化導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配不平等程度加大、衛(wèi)生服務(wù)的可得性降低。 根據(jù)衛(wèi)生部組織的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993年農(nóng)村應(yīng)住院而未住院者中，有58.8%的人是出于經(jīng)濟(jì)困難，1998年，這個比率增加到65.25%。此外，根據(jù)劉遠(yuǎn)立、饒克勤、胡善聯(lián)（2001）的計算， 1998年全國農(nóng)村收入貧困戶占農(nóng)村居民戶的比率為7.22%，非貧困戶由于醫(yī)療花費(fèi)過大而落入貧困線以下的農(nóng)戶占總戶數(shù)的3.26%。這意味著從家庭消費(fèi)支出的角度觀察，貧困率達(dá)10.46%。，低收入群體因小病不治拖成大病的現(xiàn)象屢有發(fā)生。這一切，使中國經(jīng)濟(jì)改革中的衛(wèi)生制度變化成為發(fā)展政策研究中經(jīng)常引用的反面案例。已有的研究把衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中出現(xiàn)的這些問題主要?dú)w因于社會變遷和財政分權(quán)化。然而如果回顧中央政府關(guān)于經(jīng)濟(jì)改革和衛(wèi)生改革的政策文件，則還能從更深層次觀察到那些導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)過度市場化的政策理念和政府行為： 一、政府沒有把公共衛(wèi)生支出當(dāng)作人力資源投資，而只是把它視為一種福利性消費(fèi)。有關(guān)這種政策理念的最近的例證，是1997年全國衛(wèi)生工作會議形成的政策文件。文件開宗明義指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。依據(jù)投資的理念，公共衛(wèi)生支出增加的幅度至少不低于財政總支出的增長速度。若把這項支出僅僅視為公共福利，其投入量似乎就失去了公共基本需求的客觀標(biāo)準(zhǔn)，從而使它在公共投資競爭中處于弱勢。由此便不難理解，市場化改革中的一個傾向在于削減計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的公共福利，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財政總支出份額的明顯下降反映的正是這種傾向 。 此外，公共衛(wèi)生籌資相對減少的原因也許還在于，衛(wèi)生服務(wù)的作用很難通過量化指標(biāo)得以確切表達(dá)。這些服務(wù)的結(jié)果通常是健康狀況的維持，而并不一定是健康指標(biāo)的提高。在中國現(xiàn)行體制下，公共資源的配置主要由政府行政官員決策，政府的政績和官員的努力程度主要用定量指標(biāo)來表現(xiàn)。這種評價系統(tǒng)激勵官員更重視物質(zhì)資本而非人力資本投資，相對關(guān)注教育而非衛(wèi)生發(fā)展。 二、政府試圖借助市場的作用解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題。 在財政分權(quán)改革中，上級政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級政府，下級政府在財力拮據(jù)、且缺少有效措施消除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)冗員的情況下，把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場。這種政策導(dǎo)向，從1985年的衛(wèi)生改革方案中便可略見端倪 。這份政策文件既沒有試圖設(shè)計一種機(jī)制促進(jìn)政府增加衛(wèi)生投入，也沒有找到控制成本的辦法，而是賦予衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用收費(fèi)來彌補(bǔ)資金缺口的自由。 這種政策固然在短期內(nèi)部分地解決了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金不足的困難，卻留下了社會總醫(yī)療費(fèi)用迅速增加、醫(yī)療服務(wù)可得性明顯下降和衛(wèi)生資源利用率減少的長期性問題 。（上圖顯示，這10年間衛(wèi)生費(fèi)用的增加主要來自于居民直接付費(fèi)。）在此期間，醫(yī)療價格上漲的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)民收入的增加。 三、衛(wèi)生改革政策未曾嘗試矯正城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源分配不平等的格局，反倒促使農(nóng)村的衛(wèi)生市場化比城市走得更遠(yuǎn)，從而加劇了原有的城鄉(xiāng)不平等。經(jīng)濟(jì)改革前，農(nóng)民既投資于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，又對所購買的醫(yī)療服務(wù)完全付費(fèi)，這意味著公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)實質(zhì)上從未延伸到村級。生產(chǎn)隊解體后，衛(wèi)生員無從領(lǐng)取服務(wù)報酬，衛(wèi)生室失去村公益金支持而難以為繼。此時政府也許還是出于對財政負(fù)擔(dān)的考慮，沒有設(shè)法填補(bǔ)集體經(jīng)濟(jì)組織留下的空白，而是采取自由化的策略，任憑村衛(wèi)生室保持村莊共有或轉(zhuǎn)讓、承包給個人。雖然政府并沒有放棄公共衛(wèi)生管理 ，可是從村衛(wèi)生室私有化開始形成的籌資機(jī)制，使患者直接付費(fèi)成為鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員最主要的收入來源，使村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成追求利潤最大化的小企業(yè)。 當(dāng)然，政府也沒有忘記村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的防疫、婦幼保健和計劃生育服務(wù)等公共衛(wèi)生職能。1985年的衛(wèi)生改革文件在有關(guān)放開衛(wèi)生室經(jīng)營權(quán)的條文中還要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員在執(zhí)行這些職能時，村里要給予適當(dāng)?shù)膭趧?wù)補(bǔ)貼；在貧困地區(qū)，當(dāng)?shù)卣峁┮欢ǖ姆龀趾脱a(bǔ)助。然而這個要求在發(fā)達(dá)地區(qū)以外都難以得到落實。在全國大部分地區(qū)特別是在貧困地區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)要么供給不足，要么幾乎都變成付費(fèi)項目，以至于窮人不得不多付錢。這顯然是缺少公共衛(wèi)生投入、市場化侵襲公共空間的結(jié)果。 相形之下，城市人口特別是失業(yè)者家庭雖然也經(jīng)受著衛(wèi)生服務(wù)市場化帶來的沖擊，但中央和各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療保險和救助制度建設(shè)的重點(diǎn)也在城市，使得他們畢竟還能優(yōu)先享有衛(wèi)生服務(wù)的可及性。20世紀(jì)90年代末，農(nóng)村人口在全國總?cè)丝谥姓?0%以上，然而在政府對衛(wèi)生事業(yè)的總投入中，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用大約僅占20% 。城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源分配不平等的格局，由此便可略見一斑。 以上討論表明，缺少公共支持的市場化非但不能解決衛(wèi)生籌資和服務(wù)成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導(dǎo)致資源分配更大程度的不平等。然而這也并不意味著政府天然有能力破解這道難題。近２０年來，各國政府在衛(wèi)生服務(wù)供給和健康保險領(lǐng)域內(nèi)一直在進(jìn)行各種制度改革或試驗，至今還沒有發(fā)現(xiàn)一個毫無爭議的最優(yōu)解決方案。發(fā)達(dá)國家政府在衛(wèi)生供給方面早已設(shè)立雙軌或多軌制，促成盈利和非盈利衛(wèi)生機(jī)構(gòu)／公共、慈善和私人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并存的格局，以滿足不同社會群體對衛(wèi)生服務(wù)的需求。美國的一些大企業(yè)為了控制醫(yī)療支出，還成立健康維持組織，在既定期間按成員人數(shù)對醫(yī)院付費(fèi)（capitation），作為對保險服務(wù)的替代或補(bǔ)充。歐洲發(fā)達(dá)國家在被“福利國家”危機(jī)所困擾的年代里，曾提出“福利社會”概念，重構(gòu)安全網(wǎng)，促進(jìn)社區(qū)、企業(yè)和個人的參與，強(qiáng)調(diào)政府與非政府組織的合作。發(fā)展中國家為了克服公共衛(wèi)生投入不足和健康保險制度薄弱的瓶頸，也一直在尋找正規(guī)和非正規(guī)風(fēng)險分擔(dān)制度的最佳結(jié)合點(diǎn)。中國東部地區(qū)一些縣／市10年前率先重建村級公共衛(wèi)生室，嘗試推行鄉(xiāng)、村兩級預(yù)防醫(yī)療服務(wù)一體化，以及合作醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險制度。上述無論那種嘗試，都不排除不同級別的政府對基本社會服務(wù)的公共投入。即使是竭力恢復(fù)自由市場經(jīng)濟(jì)秩序的英國前首相撒切爾夫人，也只是在福利國家改革中削減那些超出基本公共需求的附加福利，并未觸動基本社會保險項目。所有這些實踐都帶給我們一種啟示，那就是擺脫目前中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)困境的出路，首先在于恢復(fù)公共支持傳統(tǒng)。