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——訪國務院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟研究部部長 韓俊 改革以前，有85%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，但20世紀80年代以后，合作醫(yī)療大面積滑坡。現(xiàn)在只有10%的村有合作醫(yī)療，而且主要集中在發(fā)達地區(qū)。面對SARS怎么辦？ 政府投入不足 農(nóng)村衛(wèi)生薄弱 ■農(nóng)村衛(wèi)生投入的增長速度沒有實現(xiàn)1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的“衛(wèi)生事業(yè)財政投入的增長速度不低于政府財政支出的增長速度”的目標。 ■農(nóng)村衛(wèi)生資金投入年均增長速度為4.49%，大大低于同期全國衛(wèi)生總費用年均增長13.1%和全國農(nóng)村衛(wèi)生總費用年均增長12.8%的速度。 中國經(jīng)濟時報：人們擔心，SARS疫情一旦發(fā)展到農(nóng)村，最大的問題可能是救治的問題，因為農(nóng)村的醫(yī)療條件、醫(yī)護人員的技術水平、對SARS的防護知識和防護條件都無法和城市相比。那么您認為，目前農(nóng)村的公共衛(wèi)生條件和城市相比，差距究竟有多大？ 韓俊：我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的主要問題之一就是衛(wèi)生機構服務質(zhì)量不高，公共衛(wèi)生和預防保健工作薄弱。很多地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務機構設施條件差，經(jīng)濟效益較差，難以吸引高素質(zhì)的衛(wèi)生人員。目前在大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術人員中，中專學歷和未接受過專業(yè)培訓的高中及以下學歷者分別占53%和36%，在貧困地區(qū)比例更大，大專學歷者比例很低，大學畢業(yè)者就更是鳳毛麟角。 由于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務資金嚴重不足，許多公共衛(wèi)生服務項目必須通過收費彌補服務的成本，影響了計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務項目的開展，導致近年來部分地區(qū)兒童計劃免疫任務不能完成等問題。近年來，我國農(nóng)民健康狀況的改善以及健康水平的提高均有趨緩的現(xiàn)象。嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率是反映健康水平改善的最敏感的指標，不僅能夠反映衛(wèi)生投入情況，更能反映衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效果。90年代中期之后，嬰兒死亡率的下降出現(xiàn)了平臺，從1995年的41.6‰下降到2000年的37‰，只下降了8.65%；孕產(chǎn)婦死亡率從1995年的76/10萬下降到2000年的69.6/10萬，下降了8.42%。農(nóng)村中某些已經(jīng)得到控制的地方病、傳染病的發(fā)病率出現(xiàn)了反彈甚至死灰復燃。一些農(nóng)村地區(qū)職業(yè)病和環(huán)境污染所致疾病明顯上升，對農(nóng)民健康造成新的威脅。 中國經(jīng)濟時報：農(nóng)村衛(wèi)生條件的差距是否與投入不足有關？ 韓俊：從總體來看，政府農(nóng)村衛(wèi)生投入（即各級政府部門對縣及縣以下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的撥款和補助）嚴重不足。我國政府農(nóng)村衛(wèi)生資金投入從絕對量上是逐年增加的，按1990年的不變價格計算，投入量10年間只增加了48.5%，年均增長速度為4.49%，大大低于同期全國衛(wèi)生總費用年均增長13.1%和全國農(nóng)村衛(wèi)生總費用年均增長12.8%的速度。按1990年的不變價格計算，1991年人均政府衛(wèi)生支農(nóng)資金為5.71元，2000年增加到7.95元，10年間僅增長了39.3%，年均增長速度僅為1.75%。農(nóng)村衛(wèi)生投入的增長速度沒有實現(xiàn)1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的“衛(wèi)生事業(yè)財政投入的增長速度不低于政府財政支出的增長速度”的目標。 農(nóng)村公共衛(wèi)生機構中，人員經(jīng)費占政府公共衛(wèi)生支出比重越來越高，由1991年的49.35%增長為2000年的88.98%。專項經(jīng)費所占比重迅猛下降，由16.16%直線下降為1.63%，公務費和業(yè)務費所占比重也從34.49%下降為9.38%。農(nóng)村衛(wèi)生人力培養(yǎng)費在政府農(nóng)村衛(wèi)生支出中所占比重極低，2000年只有1.35%，而且主要用于人員經(jīng)費。這說明，政府用于農(nóng)村公共衛(wèi)生的經(jīng)費主要用于“養(yǎng)人”。 一般而言，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，政府在健康保障方面的作用也逐步加強，表現(xiàn)為政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例增加。然而，在我國，政府衛(wèi)生支出在農(nóng)村衛(wèi)生總費用中的比例卻不斷下降。1991～2000年我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入比重由12.54%下降到6.59%，社會衛(wèi)生投入從6.73%下降到3.26%，而同期農(nóng)民個人支出從80.73%上升到90.15%。 中國經(jīng)濟時報：農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設投入與城市的差距有多大？ 韓俊：政府衛(wèi)生預算支出在城鄉(xiāng)之間的分配極不合理。1991－2000年，政府農(nóng)村衛(wèi)生預算支出僅占政府衛(wèi)生總預算支出的15.9%，政府衛(wèi)生預算支出增加額中用于農(nóng)村的衛(wèi)生支出僅占12.4%。2000年居民個人衛(wèi)生支出占總醫(yī)療費用比重已達到60%以上，而農(nóng)民個人支付的醫(yī)療費用則達到90%。1991～2000年，占中國總人口60%～70%的農(nóng)村人口，只消耗了32%～33%的衛(wèi)生總費用。以2000年為例，農(nóng)民人均衛(wèi)生總費用為188.6元，城市居民人均衛(wèi)生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費占全國衛(wèi)生事業(yè)費的比重僅為32.72%， 政府應該加大 農(nóng)村衛(wèi)生投入 ■目前，農(nóng)村衛(wèi)生投入的大頭在地方政府，由于相當一部分縣鄉(xiāng)財政保工資都困難，每年對農(nóng)村衛(wèi)生增加的投入十分有限。事實證明，如果不對目前的衛(wèi)生籌資體制進行根本性改革，政府所提出的所有的農(nóng)村衛(wèi)生目標的實現(xiàn)都要大打折扣，不同地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間居民醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的巨大差距就不可能縮小。 中國經(jīng)濟時報：最近，為了防止SARS疫情向農(nóng)村發(fā)展，我國政府決定撥付23億元專項資金，用于農(nóng)村醫(yī)療設施的改造、擴建和建設。這是否說明政府通過防治SARS增強了對農(nóng)村衛(wèi)生投入的重視程度？ 韓俊：為了做好農(nóng)村的SARS防治工作，國家投入了大量的財力，用以完善農(nóng)村尤其是中西部農(nóng)村的醫(yī)療設施，對農(nóng)民患者一律實行免費醫(yī)療，等等。這些投入不僅有利于當前農(nóng)村的SARS防治工作，其形成的硬件和軟件對于提高農(nóng)村公共衛(wèi)生條件也是有益的。 從長遠看，我們建議加大中央政府和省級政府對農(nóng)村衛(wèi)生轉移支付的力度。自1994年財稅體制改革以來，在總體財政形勢好轉的背景下，縣鄉(xiāng)財政形勢卻令人擔憂。尤其是在貧困地區(qū)，縣鄉(xiāng)財政持續(xù)出現(xiàn)嚴重入不敷出，面臨著嚴重的公共財政危機。由于縣鄉(xiāng)財政稅源有限，中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)政府難以保證對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入。90年代中后期，隨著大批鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的轉制，使農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室既缺少政府財政的扶持，又難以依靠農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)籌措資金。從2003年農(nóng)村稅費制度改革已在全國全面推開。農(nóng)村稅費改革后，縣鄉(xiāng)政府的財力增長又受到影響，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級政府預算外收入的增長大幅度下降，支持農(nóng)村衛(wèi)生的能力又進一步受到削弱。而稅費改革后村莊一級直接向農(nóng)戶集資，必須經(jīng)過村民投票，而且集資額也受到嚴格的限制。這使得村莊一級衛(wèi)生籌資能力極其有限。 分稅制改革后?中央、省、市財政只對本級直屬衛(wèi)生機構的投入負責，中央和省級政府農(nóng)村衛(wèi)生專項轉移支付有限，加劇了不同地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的差距。目前，在政府實施的農(nóng)村衛(wèi)生項目中，中央財政支持的項目主要為農(nóng)村衛(wèi)生“三項建設” 、農(nóng)村衛(wèi)生扶貧資金、農(nóng)村居民食用碘鹽投入以及殘聯(lián)農(nóng)村衛(wèi)生康復等專項投入。總體來看，分稅制改革提高了中央政府對預算收支的控制能力，但改革后中央財政對農(nóng)村衛(wèi)生的投入增長非常有限。1991－2000年10年間，三項建設資金中，中央投資僅占2.85%，省級投資占9.28%，縣、鄉(xiāng)兩級各占15%多一點，衛(wèi)生機構自籌占42.23%。從2003年農(nóng)村稅費制度改革已在全國30個省、市、區(qū)全面推開。 中央已明確要求今后中央及省、市?地?、縣級人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。這是從增量角度增加農(nóng)村衛(wèi)生投入的重要舉措。應當看到，目前，農(nóng)村衛(wèi)生投入的大頭在地方政府，由于相當一部分縣鄉(xiāng)財政保工資都困難，每年對農(nóng)村衛(wèi)生增加的投入十分有限。事實證明，如果不對目前的衛(wèi)生籌資體制進行根本性改革，政府所提出的所有的農(nóng)村衛(wèi)生目標的實現(xiàn)都要大打折扣，不同地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間居民醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的巨大差距就不可能縮小。因此，中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展面臨的首要問題是建立一個合理的衛(wèi)生籌資機制。為此，需要按照建立公共財政體制的要求，加大中央政府和省級政府對農(nóng)村衛(wèi)生轉移支付的力度，建立規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生專項轉移支付制度，有針對性地解決農(nóng)村人口的重大公共衛(wèi)生問題。 中國經(jīng)濟時報：農(nóng)村醫(yī)療設施是否和其他一些公共基礎設施一樣，既存在投入不足，又存在效率發(fā)揮不足的問題？ 韓俊：在加大農(nóng)村衛(wèi)生投入的同時，整合農(nóng)村衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務質(zhì)量也是一項重要工作。上世紀90年代，各級政府對農(nóng)村衛(wèi)生的投入主要是“三項建設”，即對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣衛(wèi)生防疫機構和縣婦幼保健機構投入了改造建設資金。目前雖然房屋設施建起來了，但是由于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的臨床實用技術培訓不夠，許多衛(wèi)生院的醫(yī)療技術水平與村衛(wèi)生室沒有差別。重硬件建設、輕軟件建設，重房屋設備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理，重一次性投入、輕經(jīng)常性維護，使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的效益。由于農(nóng)村交通條件的改善，村衛(wèi)生室和個體開業(yè)醫(yī)療點也基本覆蓋了絕大部分村莊，當前農(nóng)民的醫(yī)療服務消費行為基本表現(xiàn)為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫(yī)院”。這使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生院房屋設備閑置，資源得不到利用。 適應農(nóng)民就醫(yī)行為的這種變化，要要重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務領域職能發(fā)揮職能。許多研究表明，低收入人口、婦女、兒童和老齡人口最常利用的醫(yī)療服務是村級服務，雖然國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出，村衛(wèi)生室承擔衛(wèi)生行政部門賦予的預防保健任務，提供常見傷、病的初級診治等職能，但目前對村級衛(wèi)生機構幾乎沒有財政支持。增強公共財政對村級衛(wèi)生室的支持，顯然是必須要重新考慮的一個問題。 此外，農(nóng)村衛(wèi)生體系面臨的另一個問題是縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機構在衛(wèi)生服務方面職責的相互重疊問題。目前縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療和計劃生育服務機構各成系統(tǒng)，資源利用率低下。如何整合農(nóng)村衛(wèi)生資機構，使稀缺的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效益，也是中國農(nóng)村衛(wèi)生改革面臨的一個重要課題。 醫(yī)療保障制度 是農(nóng)民的“安全網(wǎng)” ■對農(nóng)村衛(wèi)生籌資體制進行根本性改革，這是中國農(nóng)村衛(wèi)生改革面臨的首要問題。關鍵是衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間要進行公平分配，要完善中央對貧困地區(qū)的專項轉移支付制度。 ■改進農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障，絕不僅僅衛(wèi)生部門的事，也不僅僅是地方政府的事，如果不把它變成國家的最高決策，就有可能放任自流。 中國經(jīng)濟時報：早在上個世紀60年代中期，中國農(nóng)村曾廣泛地實行合作醫(yī)療制度，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。目前，我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設狀況如何？ 韓俊：農(nóng)民缺乏分擔醫(yī)療費用的保險機制。改革以前，有85%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，但20世紀80年代以后，合作醫(yī)療大面積滑坡。現(xiàn)在只有10%的村有合作醫(yī)療，而且主要集中在發(fā)達地區(qū)。目前，廣大農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障，基本上處于自費醫(yī)療的狀態(tài)。 由于缺乏醫(yī)療保障體系，農(nóng)民的醫(yī)療費用大幅度上升，明顯超過了農(nóng)民的承受能力。目前，受疾病模式變化、人口老齡化和醫(yī)療服務機構提供“誘導性”保健消費的影響，農(nóng)民的醫(yī)療保健費用急劇上漲。 1991年到2001年，農(nóng)村衛(wèi)生費用年均增長12.8%。而農(nóng)民的收入增長率僅為7.7%。農(nóng)民（尤其是貧困農(nóng)民）的醫(yī)療負擔相當重。1990年到1999年，農(nóng)民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。據(jù)調(diào)查，在貧困農(nóng)村地區(qū)40-50%應住院而未住院病例是由于經(jīng)濟困難；39%的病例因經(jīng)濟困難自己要求出院，即使是在富裕的農(nóng)村地區(qū)該比例也達到20-25%。目前，農(nóng)民看不起病、因病致殘、因病返貧的問題在貧困地區(qū)十分突出。 中國經(jīng)濟時報：根據(jù)國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部3部門《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》的要求，從2003年起，各省市已經(jīng)積極進行建立新型合作醫(yī)療制度的試點工作。您對這一工作的前景如何看？ 韓俊：要提高農(nóng)村公共衛(wèi)生水平，就必須建立多層次、多類型的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。由于中國農(nóng)村人口基數(shù)和需求量大而政府財力有限，短期內(nèi)難以在農(nóng)村建立覆蓋面很寬的醫(yī)療保障制度，只能把有限的資金用于最急需的地方。對于廣大農(nóng)民來說，疾病威脅主要是重大疾病，這是他們無力承擔的風險。發(fā)展大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療是適應農(nóng)民要求的。當前要將建立以大病統(tǒng)籌為主的互助合作醫(yī)療制度作為完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重點。 政府也確實承諾了對農(nóng)村合作醫(yī)療補貼。 從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療的農(nóng)民，每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對農(nóng)民的補助每年不低于人均10元。但中央政府的轉移支付是以地方政府的籌資為前提條件，而地方政府的籌資又是以農(nóng)民的籌資為前提條件。對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)來說，地方財政每年人均補貼10元沒有太大困難，但對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)而言，由于農(nóng)村人口多，資金的保障是有困難的。個人繳費對低收入農(nóng)民來講，也是很沉重的負擔。如果中央政府不預先提供新型合作醫(yī)療的啟動資金，實現(xiàn)2010年建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度的目標是極其困難的。大病統(tǒng)籌互助合作醫(yī)療制度的建立必須與農(nóng)民的承受能力相適應，堅持自愿原則。經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。我國農(nóng)村和城市的醫(yī)療保障是分離的。逐漸實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度的并軌，應當是農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的最終目標。 中國經(jīng)濟時報：您剛才提到，我國農(nóng)村要在短期內(nèi)建立覆蓋面很寬的醫(yī)療保障制度是有困難的，這就意味著在這一制度建設的過程中，還會有農(nóng)民因為疾病而受到貧困威脅。農(nóng)村是否應該在編織醫(yī)保制度安全網(wǎng)的同時也營造一些類似福利事業(yè)的救助體系？ 韓俊：建立醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作是提高農(nóng)村公共衛(wèi)生水平的一項現(xiàn)實工作。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障制度的一個組成部分。加強醫(yī)療救助制度建設，為最貧困的農(nóng)村居民提供一定福利性的醫(yī)療保障，這是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的需要，更是擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。應當把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結合起來，在國家扶貧資金總量中逐步加大對衛(wèi)生扶貧的投入，幫助貧困地區(qū)重點解決基礎衛(wèi)生設施建設，改善飲水條件，加強婦幼衛(wèi)生和防治傳染病、地方病等方面的困難。 中國經(jīng)濟時報：最近?政府承諾對農(nóng)民SARS感染者治療進行補貼，解決了被感染者的經(jīng)濟擔憂，但SARS疫情的爆發(fā)充分暴露了中國農(nóng)村醫(yī)療服務體系、農(nóng)村公共衛(wèi)生籌資、農(nóng)民醫(yī)療保障制度等方面的脆弱性，暴露了中國在公共衛(wèi)生公平性方面存在的嚴重問題。SARS的爆發(fā)引起了中國新一屆政府對農(nóng)村衛(wèi)生的重新重視。您對從根本上解決農(nóng)村衛(wèi)生遠遠落后于城市的局面有何建議？ 韓俊：首先，我認為，對農(nóng)村衛(wèi)生籌資體制進行根本性改革，這是中國農(nóng)村衛(wèi)生改革面臨的首要問題。關鍵是衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間要進行公平分配，要完善中央對貧困地區(qū)的專項轉移支付制度。 其次，政府的財力是有限的，政府農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點應突出抓好農(nóng)村公共衛(wèi)生。這次疫情的爆發(fā)，顯示出農(nóng)村應付重大疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力很弱。事實證明，在目前的政策框架下，難以有效的解決農(nóng)村公共衛(wèi)生服務弱化問題。必須在中央和地方各級政府之間合理界定發(fā)展公共衛(wèi)生的職責合。 第三，中國政府重建農(nóng)村合作醫(yī)療體制的努力沒有達到預期目的，人們對2010年普遍建立大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度的目標也存在疑問。必須在對目前進行的農(nóng)村醫(yī)療保障實踐作出評估的基礎上，設計出適應農(nóng)民需要的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障模式。最后，在中國經(jīng)濟體制轉軌的過程中，國家從農(nóng)村醫(yī)療保障體系中退出，農(nóng)村衛(wèi)生完全取決于縣鄉(xiāng)基層政府的財政能力和自主決策，來自上級政府的轉移支付十分有限。改進農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障，絕不僅僅衛(wèi)生部門的事，也不僅僅是地方政府的事，如果不把它變成國家的最高決策，就有可能放任自流。當前，迫切需要根據(jù)新的形勢對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系及農(nóng)村醫(yī)療保障狀況和農(nóng)村衛(wèi)生政策重新進行評估，并能在此基礎上提出一個推進農(nóng)村衛(wèi)生的改革總體框架。