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中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)所 孫炳耀 我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，農(nóng)村人口眾多，經(jīng)濟(jì)水平不高，農(nóng)民醫(yī)療保障能否搞起來，能搞到什么程度，政策運(yùn)作空間有多大，應(yīng)當(dāng)有個(gè)大略的判斷。 第一，目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要矛盾不是投入少，而是效率低下，制度保障功能過低。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生支出通常占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的８％左右，每千人約有衛(wèi)生技術(shù)人員３人。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出２０００年相當(dāng)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的５．３％，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有一定差距，但衛(wèi)生技術(shù)人員資源則已趕上發(fā)達(dá)國(guó)家，每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員已超過３人。即使在農(nóng)村，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量也達(dá)到相當(dāng)水平。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所測(cè)算，１９９８年，我國(guó)鄉(xiāng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用為１９３．９１元，超出當(dāng)年農(nóng)村人均收入的１０％。 從絕對(duì)值看，我國(guó)人均衛(wèi)生支出４５美元，發(fā)達(dá)國(guó)家通常超過１０００美元，如英國(guó)的人均衛(wèi)生支出為１７７４美元。這容易使人誤認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源少得可憐，醫(yī)療保障難有作為。但是，從成本結(jié)構(gòu)分析來看，國(guó)外衛(wèi)生支出７０％以上是用于工資，而發(fā)達(dá)國(guó)家的工資水平通常高于我們１０倍以上，其中醫(yī)生的工資水平更是高得驚人。我國(guó)的工資水平低，衛(wèi)生行業(yè)的相對(duì)工資水平也不高，只用了比國(guó)外少得多的資金，就保證了與之相當(dāng)?shù)娜肆Y源。 但是，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的保障效果與資源占用并不相稱，農(nóng)村更是如此。英國(guó)的衛(wèi)生總支出相當(dāng)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的７．３％，使全民得到幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和藥品。而我國(guó)只有占人口總數(shù)不到１０％的全民所有制員工和離退休人員享有醫(yī)療保障，其它９０％的人口幾乎得不到保障。 第二，人均２００元的資源可以支撐農(nóng)村基本醫(yī)療保障。從成本結(jié)構(gòu)角度來看，按照每千人口３名衛(wèi)生人員的勞動(dòng)投入，假設(shè)衛(wèi)生部門人均工資為社會(huì)平均水平的３倍，則約需要工資成本９萬元。農(nóng)村地區(qū)還可以低些。醫(yī)療衛(wèi)生成本還包括設(shè)施、設(shè)備、藥品、耗材、水電等物質(zhì)消耗，假設(shè)它與人力成本的比重為６比４，那么每千人的總成本應(yīng)在２０萬元左右，平均每個(gè)村民約為２００元。 事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人均已花費(fèi)２００元，但保障效果并不理想，原因之一在于衛(wèi)生資源出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)，直觀表現(xiàn)是人員、設(shè)施利用率低。特別是鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院，醫(yī)生門診數(shù)及病床利用率等指標(biāo)都大大低于城鎮(zhèn)醫(yī)院。此外，藥品浪費(fèi)也很嚴(yán)重。一些調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)院的成本中，工資支出不到４０％，物質(zhì)消耗卻高于６０％，其中主要是藥品支出。英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)是，工資占７０％，物質(zhì)消耗占３０％。香港醫(yī)院的薪金支出占總成本的８０．５％，包括藥品在內(nèi)的物質(zhì)消耗不到２０％。這種成本結(jié)構(gòu)的差異很可能反映出我國(guó)藥品浪費(fèi)的嚴(yán)重程度。 另一重要原因在于醫(yī)療支付方式。發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生支出中，廣義政府轉(zhuǎn)移支付（包括社會(huì)保險(xiǎn)）通常超過８０％，用者現(xiàn)金支付不到２０％。我國(guó)的用者現(xiàn)金支付為６３．４％，農(nóng)村醫(yī)療幾乎都是用者現(xiàn)金支付。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明，用者現(xiàn)金支付存在明顯的缺陷：由于醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的信息不對(duì)稱，醫(yī)生有可能安排病人過量使用資源，造成浪費(fèi)；此外，一些病人受支付能力限制而影響醫(yī)療可及性。 第三，農(nóng)村醫(yī)療保障的關(guān)鍵在于強(qiáng)化資源配置的政策干預(yù)，改變支付方式，以降低成本，改善醫(yī)療可及性。要改變農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，核心是改變目前的支付方式。顯然，擴(kuò)大轉(zhuǎn)移支付有利于改善醫(yī)療的可及性。引外，國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明，按人頭、病種或總額向供方進(jìn)行預(yù)付，可以有效地促使供方控制成本，減少浪費(fèi)，這必須以轉(zhuǎn)移支付為前提。因此，轉(zhuǎn)移支付具有雙重作用，成為農(nóng)村醫(yī)療保障的關(guān)鍵。 轉(zhuǎn)移支付的形成，需要有政策引導(dǎo)。目前農(nóng)村人均２００元的醫(yī)療資源，主要是農(nóng)民迫于自己及親友的疾病壓力而動(dòng)員起來的。由于人們的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不夠，通過商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付的可能性很小。而采取強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，又與許多農(nóng)民的意識(shí)相悖，容易產(chǎn)生矛盾。因此，農(nóng)村醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，必須要有政府的資金投入。但是，面對(duì)８億多的農(nóng)民，政府不可能一下拿出那么多資金，農(nóng)村醫(yī)療的政策調(diào)節(jié)資源在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不可能達(dá)到２００元。 在政策可調(diào)節(jié)資源的約束下，第一步應(yīng)當(dāng)圍繞農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行改革。初級(jí)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的費(fèi)用通常各占５０％，農(nóng)村人均１００元的資源，就可以保障初級(jí)醫(yī)療。如果再?gòu)闹袦p去５０％的藥費(fèi)，人均５０元，農(nóng)村就可以保障初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。為此，政府和集體拿出人均２５元，再吸引農(nóng)民個(gè)人拿出２５元，這樣的籌資水平，許多地方目前是有可能實(shí)現(xiàn)的。先做到初級(jí)醫(yī)療的“保醫(yī)”，若政策調(diào)節(jié)資源達(dá)到１００元，再擴(kuò)大到初級(jí)醫(yī)療“保藥”，以后再擴(kuò)展到醫(yī)院醫(yī)療。 在農(nóng)村應(yīng)建立全科醫(yī)生主導(dǎo)、整合的初級(jí)醫(yī)療體制。對(duì)目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改革，取消住院服務(wù)，基本上不設(shè)專科門診，只提供全科醫(yī)生服務(wù)。社會(huì)上其他符合資質(zhì)的醫(yī)生，也可注冊(cè)為全科醫(yī)生。建立農(nóng)村合作醫(yī)療基金，政府及集體提供一定資助，農(nóng)民自愿參加，交納一定費(fèi)用，自行選擇全科醫(yī)生，簽訂年度服務(wù)合同。基金根據(jù)醫(yī)生的合同數(shù)按人頭預(yù)付費(fèi)用。醫(yī)生為合約人提供免費(fèi)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，并且在政府購(gòu)買的安排下，承接大部分預(yù)防、保健醫(yī)療業(yè)務(wù)。